Comité de Bioética de Andalucía

Hemos conocido estos dias a traves de la prensa la renovación del Comité de Bioética de Andalucía, que  tal y como recoge la Orden de 16 de mayo de 2013 de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se nombran a los vocales del Comité, las 20 personas designadas cuentan con "reconocido prestigio en el ámbito profesional y científico relacionados con la bioética, las ciencias de la salud, la investigación biomédica, el derecho, las ciencias sociales y aquellas otras disciplinas que se consideren de interés atendiendo a los fines y funciones de este órgano", según ha informado la Consejería en una nota.

La mayoria de los miembros ya formaban parte del citado comité, pero entre los nuevos miembros aparece un nombre que llama la atención: Iñaki Gabilondo. Periodista de curriculum suficientemente extenso y conocido como que no sea necesario citarlo aquí. Cierto. Pero, ¿y ese currículum incluye formación en bioética? Desde la consejeria argumentan que es Doctor Honoris Causa por varias Universidades, en todos los casos por sus méritos periodisticos que nadie discute.

En el último apartado de la Orden que regula su renovación admite como posibles miembros a personas destacados en disciplinas que se consideren de interes atendiendo a los fines y funciones del órgano, las cuales consisten, como recoge en su página web, en realizar  labores de asesoramiento a la Junta sobre materias de "ética asistencial y de la investigación biomédica en Andalucía", y "fomentar el desarrollo de la bioética en la sociedad andaluza, con objeto de contribuir a la fundamentación de las distintas opiniones que puedan manifestarse sobre las consecuencias de todo tipo que puedan generar los avances científicos, técnicos y la evolución de la práctica asistencial".

¿Por tanto, qué justificación hay? ¿En cual de esos ámbitos destaca Inaki Gabilondo? Si esa es la imagen que transmitimos a nuestros compañeros y a la sociedad difícilmente conseguiremos que la bioética sea tomada en serio.

JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA DIEGO GRACIA: “Justicia y escasez de recurso: ¿Una ecuación imposible?"

El Dr. Gracia centró su intervención en explicar como se puede aplicar la Teoría de la Justicia a la sanidad. Para ello inició su intervención realizando un repaso a la etimología de los términos y su origen

Justicia es una palabra polisémicas definida de forma muy adecuada por Aristóteles en la “Ética a Nicómaco”. En ella Aristóteles distingue dos tipos de Justicia:

• Justicia conmutativa: intercambio de bienes en igualdad y rige transacciones privadas. Se aplica en la sanidad privada donde el profesional ofrece un bien como es la salud, al cual es difícil ponerle precio para un intercambio justo (La salud no tiene precio)

• Justicia distributiva: distribución de bienes públicos entre agentes privados. Criterio de proporcionalidad (cada uno recibe según su aportación al bien común). El médico atiende a cambio de dinero pero también a aquellos que no disponen de recursos, sin seguir las leyes de libre mercado y esa labor ha de ser compensada por el estado ya sea con riquezas (pocas) u honores. Hay que distinguir entre recibir un salario y el afán de lucro ya que el ejercicio de la medicina ha de ser una actividad realizada sin animo de lucro

En la Edad Media se fundan los Hospitales basados en el deber de beneficencia, en lo que se llaman deberes “imperfectos” ya que es el individuo el que determina su ejecución y no puede ser obligado a realizarlos.

En el mundo moderno continuaba el Dr. Gracia, las revoluciones liberales del s. XVII y XVIII quitaron poder al estado ampliando las propiedades privadas y aparecen nuevos conceptos de Justicia:

• Justicia redistributiva: el estado obtiene recursos a partir de impuestos que después distribuye entre los ciudadanos

• Justicia social: es la sociedad la que adquiere nuevos derechos. Aparecen los derechos civiles y políticos (Locke), que son derecho a la vida (a que no te la quiten), derecho a la salud (a que no te la quiten), derecho a la libertad (a que no te la quiten) y derecho a la propiedad (a que no tela quiten). Se llaman derechos negativos ya que no es derecho a tener, sino derecho a que no te quiten lo ya posees.

• En 1848 aparece la segunda tabla de derechos, los llamados derechos sociales que son el derecho a la escolarización, al trabajo, al retiro digno y a la asistencia sanitaria pública. Estos últimos son positivos y están marcados por los límites de la ley.

El Dr. remarcaba el derecho a la asistencia sanitaria como un valor importante. Explicaba aquí la existencia de valores por referencia o instrumentales y valores intrínsecos. Los valores intrínsecos tienen valor por si mismos, son aquellos sin los cuales la vida perdería algo importante, como la salud y los valores instrumentales son aquellos que no aportan valor por si mismos sino como medio para conseguir otro valor (como por ejemplo la asistencia sanitaria como medio para conseguir la salud).

Nuestra vida esta orientada a promover valores intrínsecos y por ello los instrumentales son imprescindibles. Los valores intrínsecos no tienen precio pero los instrumentales se pueden medir en unidades monetarias y son intercambiables entre si (estar sano no tiene precio pero tratar a alguien para que consiga salud si lo tiene). Por eso Kant decía “los seres humanos tienen dignidad, no valor económico”.

Pero, ¿qué es la salud? ¿Cuál es el concepto de salud? Este no es universal ni permanente.

Lord Beveridge elaboró en 1942 un informe para el NHS en el que postulaba que dar una mejor asistencia sanitaria a la población inglesa con un aumento de los recursos en un determinado periodo de tiempo conduciría a una mejor salud y por tanto a una disminución de los gastos en el futuro. El tiempo demostró que el gasto no solo no disminuyo sino que se disparó. A medida que mejoraba la salud de la población el concepto de necesidad sanitaria también cambia exigiendo unos niveles cada vez más altos que exigen unos gastos cada vez mayores

No se puede llegar a cubrir todas las necesidades, hay que definir un catalogo de prestaciones básicas. Pero, ¿con que criterios?:

• Eficacia: solo es exigible aquello que la tiene probada
• Eficiencia: a igual eficacia usar lo mas barato
• Efectividad: usar solo lo que funciona en el paciente real y no en el teórico

¿Y quien debe ser responsable?

• Profesional: al recetar
• Paciente: al exigir
• Políticos: al legislar

La Justicia es “café para todos, aunque sean posos” o bien “o todos en la cama o todos en el suelo”

¿Cual es el cáncer de la sanidad?: la ineficiencia. No se evalúa a los servicios. Aquel que no funciona debe ser cerrado o ajustado. Hay que evaluar a los profesionales y para ello las instituciones buscan gerentes privados y así evitar enfrentarse a los ciudadanos y no ser ellos los que tomen decisiones difíciles.

A modo de conclusión recordó la frase de Lutero “cuidado de no tirar al niño con la palangana”

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dr Gracia. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.

JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA CARMEN HERRERO: “Igualdad de oportunidades: Principios y aplicaciones”

La Dra. Herrero comenzó su ponencia hablando de los principios fundamentales de la igualdad de oportunidades y para ello distingue dos tipos:

• Igualdad de oportunidades formal: Posiciones abiertas a cualquier candidato, con adjudicación de los puestos por méritos. Igualdad de condiciones de acceso. El problema es, ¿Quien marca cuales son los méritos necesarios y como se accede a ellos?. Hay que dar oportunidad a las buenas ideas y no solo a aquellos que disponen de recursos para llevarlas a cabo. Esto presenta como limitaciones que se reduce solo al ámbito público y no a las relaciones privadas y que la limitación es territorial ya que la igualdad de acceso no puede ser universal y se vulnera cada vez que se discrimina a alguien por cualquier motivo.
• Igualdad de oportunidades sustantiva: Además de lo anterior se garantiza igualdad de acceso a la formación necesaria para adquirir los méritos, garantizada por el estado. Es necesario un equilibrio coste-beneficio razonable y para ello hay que proporcionar a todos oportunidades suficientes para que puedan desarrollar su talento. Se encuentra limitada por la discriminación positiva (políticas de cuotas), los impuestos prohibitivos y el racionamiento (p. ej. las listas de espera) que debe estar basado en criterios de eficiencia y no solo de beneficio ya que produce desigualdades.

Según Roemer, debemos jugar todos con las mismas cartas (compensar desigualdades de partida) pero responsabilizar a cada uno de los resultados obtenidos (esfuerzo individual).

Situación actual de la Igualdad de Oportunidades en España: Un estudio del 2005 situaba a España en tercer lugar por la cola en desigualdades en Europa y establecía como causas principales el paro y el abandono escolar y recomendaba modificar el sistema educativo fomentando la formación profesional, ajustar los gastos sociales y adaptar el mercado laboral. Las decisiones tomadas desde entonces han consistido en limitar el acceso a la sanidad, limitar ayudas sociales y rescatar a los bancos.

Como conclusiones la Dra. Herrero resume que la IO es muy costosa y que esta íntimamente relacionada con la Justicia. También respondió a las preguntas formuladas diciendo que hay que “cortar cabezas” para que esto funcione pero de forma selectiva, garantizando primero la calidad del sistema y después estableciendo el coste de esos servicios, ya que algunas empresas privadas ofrecen precios irreales que después no pueden asumir y ha de ser la administración pública la que asuma los costes

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dra Herrero. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.

JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA ADELA CORTINA: “Justicia sanitaria en tiempos de crisis”

La Dra. Cortina comenzó su presentación realizando un repaso de la Historia de la medicina con el desarrollo de los Principios a lo largo de los siglos. En las primeras épocas de la profesión médica primaban los principios clásicos de la beneficencia y la no maleficencia, siendo los propios médicos los que gestionaban su profesión y sus honorarios. A mediados de los años  40 del siglo XX aparece la sanidad pública y por tanto comienzan a aparecer gerentes y políticos  en la gestión del gasto sanitario, que debido a la universalización de la sanidad aumenta de forma desproporcionada y que introduce la economía de la salud en la gestión y la aparición del principio de JUSTICIA para distribuir de forma adecuada esos recurso limitados.

A partir del 2007 se comienza a hablar de sistemas sanitarios sostenibles (“aquellos que satisfacen las necesidades de generaciones presentes sin poner en riesgo a las generaciones futuras”). Pero hay que tener cuidado ya que un sistema sostenible no es necesariamente un sistema justo

Por tanto, ¿Cuáles son las necesidades actuales? Según el BOE el mínimo irrenunciable es una sanidad pública gratuita y universal.

Pero para mantener esto son necesarias una serie de reformas, ya que la población ha envejecido, las enfermedades se han cronificado y el progreso técnico es imparable con el consiguiente encarecimiento de la sanidad y los recursos son escasos. Aquí la Dra. Cortina realiza un inciso recordando a Hume y su concepto de Justicia para el cual es necesario que los ciudadanos tengan un egoísmo moderado y los recursos sean escasos y recordando que los recursos siempre han sido escasos y siempre lo serán

Recuerda también la Dra. que no es lo mismo reforma que recorte y plantea cuales son los puntos fundamentales a reformar o como mínimo a debatir:

1. Cartera de servicios mínimos: distinguir necesidad sanitaria de deseo y cubrir de forma generosa las necesidades
2. Financiación pública o privada: la financiación pública garantiza la universalidad, pero el Estado no puede asumir el coste global sin subir aun más los impuestos y por ello hay que valorar externalizar servicios.
3. Estatuto del profesional sanitario: no es productivo que sea igual que el del funcionario, pero la política de incentivos tiene una doble vertiente ya que aumenta la ilusión del profesional pero puede hacer que el paciente pierda la confianza en que las decisiones del médico no sean buscando su salud sino su beneficio económico.
4. Corresponsabilidad del paciente en el gasto (copago): hacer consciente al paciente del gasto que realiza.  Dar educación en salud y fomentar vida saludable y ciudadanía solidaria.
5. Gobernanza del SNS: Difícil gestionar 17 sistemas de salud autonómicos junto con el estatal.

¿Cómo hacer reformas sensatas?: buscando la “ética de la actividad sanitaria” y siendo todos corresponsables. Se deben tener en cuenta dos tipos de Bienes:

• Bienes internos: fundamentales y deben respetarse siempre. Extraídos del documentos del Hastings Center sobre los fines de la medicina del S. XXI:

                                                               i.      Prevención

                                                             ii.      Cura si se puede

                                                            iii.      Cuidado de los enfermos crónicos

                                                           iv.      Ayudar a morir en paz

• Bienes externos: que serian el dinero (optimizar su uso), el reconocimiento (ética de las profesiones).

Los profesionales han de aportar la vocación y los ciudadanos han de colaborar buscando una vida mas sana

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dra Cortina. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.

¿Y eso que es, hija mía?

Acabo de hablar con mi madre, como siempre se interesa por lo que hago, y le digo que en las últimas horas he hecho un maratón de Bioética, y tal y como hizo hace casi 25 años, cuando le informaba que en la elección de MIR mi especialidad era Medicina de Familia, la pregunta vuelve a ser: ¿y eso que es hija mía?...y de nuevo no sé cómo explicárselo… no pregunta más, ella sabe que seguramente elegiré como siempre “buenas compañías”.

Por supuesto no escribo este artículo de opinión para hablaros de mi madre, sino de esa buena compañía que ha sido para mí la Bioética en las últimas 24 horas: primero valoración de un caso en el Comité de Bioética Asistencial (CBA), luego moderadora en la presentación del libro RETOS ÉTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA a cargo Víctor Suberviola co-autor del mismo, y por último atenta oyente en la Jornada de CBAs celebrada en Castellón. Es difícil explicarle a mi madre, que lo que hago es aprender a deliberar y ponerlo en práctica en el CBA y que también lo intento en el EAP, que aprendo de la profesora A. Cortina cómo van entrando los Principios Bioéticos a lo largo de la historia, a no confundir reformas con recortes, a definir sostenibilidad y ética de actividades sanitarias, de la profesora C. Herrero aprendo sobre igualdad de oportunidades, y del profesor D. Gracia lo que son el término Justicia y las tablas de Derechos Humanos, a diferenciar entre derecho a la salud y derecho a la asistencia sanitaria. Lo que no es difícil explicarle es algo que ella, al igual que la abuela del profesor, ya sabe: que “la salud no tiene precio”.  Me apetece compartir mis sensaciones de estas últimas horas con mis compañeros del grupo y con los que leáis el blog, porque todos nos acercamos tímidamente a la bioética, y os animo a que lo hagáis los que os lo estáis pensando, porque al final, aunque sea difícil de explicar, no deja de sorprendernos y eso nos enriquece como personas, pero esto solo es una opinión.

América Pujades Aparicio

Médico de Familia. Miembro Grupo Bioética SMFyC

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: manejo de Incapacidad Temporal II

CASO CLÍNICO 1:

—       El señor Gómez se encuentra de baja laboral por enfermedad común (IT en el parte 32) por una lumbalgia sin irradiación. El equipo de evaluación de la mutua de trabajo recomienda el alta dado que la resonancia magnética es normal y la sintomatología ha mejorado claramente.

—El médico duda, ya que parece claro que el paciente podría reincorporarse a su puesto de administrativo de su empresa, pero teme un conflicto al plantear el alta al Sr. Gómez.

 Este es un caso muy frecuente en las consultas. Puede que leyendo el enunciado pensemos "no hay ningún conflicto, se le da el alta y ya está" pero deberíamos reflexionar sobre lo que ocurre realmente en estas situaciones.

En primer lugar el paciente ha llegado a estar 31 semanas y media de baja por una lumbalgia, cuya duración estimada es de no mas de dos semanas. ¿Por qué? Posiblemente se le dio un tratamiento con AINES y reposo que no dio resultado por lo que tras Rx sin alteraciones se remitió a Traumatología o a Rehabilitación para completar estudio y/o tratamiento. Tras varias semanas de espera para la primera visita se le solicitarían pruebas para completar estudio y se recomienda rehabilitación. Conclusión, al menos tres o cuatro meses de baja y eso en el mejor de los casos. Si el paciente refiere que sigue con dolor es difícil darle el alta y enviarle a trabajar por lo que en ocasiones se espera a recibir una propuesta de alta de la mutua de trabajo o del inspector que nos sirva de apoyo a nuestra argumentación

Entrarían en conflicto valores como la justicia, ya que los recursos económicos utilizados en este caso no estarán disponibles para otro, frente a valores más intangibles como la relación médico-paciente, que a mi modo de ver es uno de los valores fundamentales de los que dispone un médico de Atención Primaria para atender a sus pacientes.

¿Como resolveríamos este caso si el paciente nos plantea un conflicto al plantearle el alta? En primer lugar recordemos lo importante que es la empatía y la capacidad de comunicación. Deberíamos intentar entender que estamos ante una persona que lleva varios meses en casa y que acudía a nuestra consulta recoger un nuevo parte para continuar de baja y de repente se encuentra con que al día siguiente debe ir a trabajar. Por ello sería interesante pactar unos días más de baja para emitir alta en la próxima visita y planteándola como un periodo de prueba.

Yendo más allá del caso que nos ocupa se deberían buscar soluciones para evitar este tipo de situaciones. Sin valorar si todas las altas de las mutuas son procedentes, si que es claro que los procesos controlados por Mutuas son mucho más cortos que los controlados por los médicos de la Seguridad Social. ¿Por qué? Son médicos que atienden el proceso agudo y no las patologías crónicas del paciente y que por ello su relación médico-paciente no ha de ser tan estrecha, lo que permite plantear situaciones de conflicto sin deteriorar la percepción del paciente de  futuros diagnósticos o tratamientos. Por tanto quizás seria bueno que una vez que el médico de AP emite la baja médica fuesen las mutuas o inspectores de la Seguridad Social los que se encargasen de controlar el proceso y adelantar las diferentes pruebas o tratamientos

 CASO CLÍNICO 2:

—       Daniel es un paciente de 38 años conductor de profesión, que acudió hace tres meses solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras la revisión decidió someterse a cirugía láser en un centro privado.

Unos  días antes de la operación acude al médico de cabecera para solicitar la baja laboral. 

En este caso lo más destacable es que la operación a la que se va a someter el paciente está considerada como operación de estética y no por enfermedad, por lo que en esos casos la Incapacidad Temporal no esta contemplada por la legislación actual y aunque es claro que el paciente no podrá trabajar en los días posteriores deberá realizarse la operación en su periodo vacacional o pedir días de permiso a la empresa, pero en ningún caso deberíamos realizar la baja.

La situación seria diferente si como consecuencia de la operación apareciesen complicaciones, ya que en ese caso procedíamos a emitir la baja por enfermedad común.

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de Incapacidad Temporal

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Siguiendo con el repaso a los conflictos éticos más frecuentes en nuestras consultas de AP, tocamos hoy  el tema de las bajas médicas (IT).

El médico de Atención Primaria en muchos casos se ve convertido en policía o juez que debe valorar la justificación o no de un proceso de IT con las consecuencias que esto conlleva, económicas y personales, tanto para el paciente como para la sociedad. Entran en conflicto valores como la justicia social y la limitación de recursos frente a los derechos de los pacientes y son los profesionales de AP quienes deben juzgar donde se encuentran los límites. 

Nos encontramos con muchos casos en los que las IT se alargan más de lo debido, ya sea por el colapso de las consultas de especializada que retrasan las citas y la realización de las diferentes pruebas o tratamientos más de lo debido (rehabilitación, cirugías,...) o pacientes en los que no se objetiva patología o ya se ha resuelto, pero no aceptan recibir el alta ya que no se sienten capacitados para reincorporarse al trabajo. O por el lado contrario pacientes que según nuestro criterio no se encuentran en condiciones de reincorporarse y los servicios de inspección p proceden a dar al alta. Estas situaciones suponen una frecuente fuente de conflictos que pone en riesgo la relación médico-paciente, además de los aspectos citados anteriormente.

Exponemos a continuación dos casos que pueden servir de ejemplo:

CASO CLÍNICO 1:

—       El señor Gómez se encuentra de baja laboral por enfermedad común (IT en el parte 32) por una lumbalgia sin irradiación. El equipo de evaluación de la mutua de trabajo recomienda el alta dado que la resonancia magnética es normal y la sintomatología ha mejorado claramente.
—El médico duda, ya que parece claro que el paciente podría reincorporarse a su puesto de administrativo de su empresa, pero teme un conflicto al plantear el alta al Sr. Gómez.
 

 CASO CLÍNICO 2:

—       Daniel es un paciente de 38 años conductor de profesión, que acudió hace tres meses solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras la revisión decidió someterse a cirugía láser en un centro privado.
—Unos días antes de la operación acude al médico de cabecera para solicitar la baja laboral. 

En próximas entradas reflexionaremos sobre los dos casos.

 

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Uso racional de medicamentos II

Aportaremos hoy posibles soluciones al caso de la entrada anterior. Para ello en primer lugar recordaremos el método de resolución de conflictos más utilizado por nosotros. Hay muchos, pero creemos que en AP este es el más práctico y más difundido en España:

Consta de seis pasos:

1. Detección del conflicto ético: No hay caso si no hay conflicto y no para todos una situación llega a ser un conflicto.
2. Identificación de los Principios y valores implicados en el caso
3. Identificar cursos de acción extremos: para eliminarlos, ya que como dice la frase "la virtud esta en la moderación" y por desgracia si actuamos sin pensar lo más normal es que nos decantemos por uno de los extremos.
4. Buscar cursos de acción prudentes
5. Deliberación
6. Decisión y valoración del resultado

Volviendo al caso de Juan de la entrada anterior y comenzando por el segundo paso

Principios y valores implicados:

En este caso enfrentaríamos el principio de justicia (utilizamos recursos no necesarios) frente al de autonomía (entendiendo como autonomía el atender las demandas del paciente), aunque la clave estaría en saber si el paciente es realmente autónomo para solicitar el tratamiento. Podríamos considerar que el paciente no es autónomo ya que no dispone de toda la información necesaria para solicitar que se le recete el tratamiento (efectos, secundarios, recomendaciones de las diferentes guías clínicas, etc.)

Por otro lado enfrentamos el posible efecto beneficioso (beneficencia) de usar el fármaco (disminución del riesgo cardiovascular) frente al riesgo de efectos secundarios (no maleficencia)

Y otro valor más a considerar en este caso es la relación médico-paciente, herramienta fundamental en nuestro trabajo y que puede quedar rota para siempre.

Cursos de acción extremos: 

-Recetar el fármaco solicitado por el paciente sin plantear objeciones
-Negarnos ha hacer la receta y recomendar un cambio de médico ya que en nuestra consulta quien decide los tratamientos somos nosotros y no estamos dispuestos a tolerar esos comportamientos

Cursos de acción prudentes:

-Solicitar analítica para confirmar resultados.

-Entregar dossier con información extraída de guías y prospectos del fármaco

-Pactar periodo de prueba con hipolipemiantes dietéticos

-Recetar fármaco alternativo, el más coste-efectivo según guías clínicas.

Deliberación

Quizás en este caso el curso de acción óptimo seria como en la mayoría de las ocasiones una combinación de varios.

No siempre los resultados de las analíticas laborales se confirman dado que no siempre son en ayunas ni se extraen en las mejores condiciones por lo que en primer lugar debemos confirmarlo. Podemos aprovechar para informar al paciente de los lugares donde puede obtener información fidedigna sobre las dislipemias y explicar los efectos secundaros de los fármacos.

En una segunda visita y suponiendo que se confirmen los resultados y que el paciente ya tenga la información para poder decidir de forma autónoma deberíamos volver a explicar la conveniencia de la modificación de estilos de vida y pactar el periodo de prueba con hipolipemiantes dietéticos.

En caso que lo anterior no funcione y en un intento de preservar la relación médico paciente podríamos intentar recetar una estatina alternativa, advirtiendo siempre del riesgo de efectos secundarios en un tratamiento no obligatorio, o según cual sea el tipo de paciente que tenemos delante negarnos ha hacer la receta, sabiendo que eso condicionará visitas futuras.

Jornada "Crisis económica y salud, otra respuesta es posible"

Una vez celebrada la Jornada "Crisis económica y salud, otra respuesta es posible" en la que participaba nuestra compañera Vicenta Alborch os presentamos el enlace a las conclusiones de las Jornadas y a las diferentes ponencias.

Resumen Jornadas

Ponencia Vicenta Alborch

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Uso racional de medicamentos I

Iniciamos con esta una serie de entradas centradas en revisar cuales son los principales conflictos éticos que nos encontramos en las consultas de Atención Primaria y cuales son sus aspectos fundamentales. Intentaremos ilustrar cada conflictos con un caso que sirva como ejemplo de cual es el conflicto y como podemos enfrentarnos a ellos.

Comenzaremos en primer lugar por el llamado "uso racional de medicamentos". Cada día en nuestras consultas los profesionales de AP recetamos cientos de medicamentos, con lo que eso implica a nivel de costes, tanto para la administración como para los pacientes, y  efectos de esos medicamentos sobre los pacientes, tanto beneficiosos como perjudiciales.

Nosotros, como encargados de firmar las recetas, nos encontramos en el centro de varios frentes, con las presiones de la administración (en ocasiones justificadas y en otras no) para ahorrar dinero y disminuir el gasto, las presiones de los laboratorios como ya se ha comentado en entradas anteriores con los comerciales en los centros de salud y sus diferentes métodos de promoción y finalmente las presiones de los propios pacientes  solicitando recetas de determinados medicamentos.



Además de esto nos enfrentamos a frecuentes conflictos por la prescripción derivada, ya sea por profesionales de la medicina privada como por especialistas de la propia administración que no realizan sus prescripciones y remiten al paciente a nuestras consultas para que actuemos como secretarios. La ley deja bastante claro que no podemos hacer recetas de especialistas privados y que cada profesional ha de asumir sus propias prescripciones sin remitir al paciente a otros, pero cada caso es diferente y debemos valorar como resolvemos cada situación de forma individualizada.


Esta situación hace que nos enfrentemos a dilemas en los que colisionan la autonomía de los pacientes, con la justicia y la buena utilización de los recursos disponibles, la beneficencia por los efectos positivos de los fármacos con la maleficencia por las enfermedades iatrogénicas.

Caso clínico:

Juan es un paciente de 55 años de edad que trabaja como comercial en una empresa. En una analítica rutinaria del control de salud laboral se encuentra una cifra de Colesterol de 240mg/dl y LDL de 159mg/dl. No tiene ningún otro factor de riesgo cardiovascular  asociado ni ninguna otra patología.
Alarmado con los resultados acude a nuestra consulta solicitando que le recetemos el último hipolipemiante que ha salido al mercado (casualmente el mas caro), que dos compañeros de trabajo le han dicho que es infalible para disminuir las cifras y poder mantener su ritmo de vida actual, que para él es importante ya que tiene comidas de trabajo casi a diario.
El médico le explica la no indicación en su caso de utilizar fármacos de inicio y realizar una modificación de estilos de vida hasta un nuevo control y valorar nuevamente las cifras. Ante esto, Juan se niega y solicita la receta ya que el no piensa cambiar su estilo de vida y aun así quiere bajar el colesterol para no tener riesgo de infarto y sabe que con las pastillas lo conseguirá.

¿Nos suena? ¿Como debería actuar el médico? En la próxima entrada aportamos ideas.

REFLEXIONES SOBRE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA A PROPÓSITO DE UN CASO

CASO CLÍNICO:

"La cuestión es si es posible que en mi ejercicio como médico de familia puedo objetar a prescribir y prolongar medicación anticonceptiva con una finalidad meramente anticonceptiva. En los casos que se utilizan dichos medicamentos para tratamientos como el acné, dismenorreas, etc... no me supone ningún problema ético, pero en los casos en los que se utiliza meramente como anticonceptivo se me plantea el dilema de prescribir una medicación con sus consecuentes efectos adversos con una finalidad que va en contra de mis principios, además de que dicha medicación puede ser potencialmente abortiva (ya que actúa a diversos niveles como el enlentecimiento del embrión por la trompa, la alteración del endometrio impidiendo la implantación,...), aunque dicha posibilidad con los nuevos ACOs sea remota. 

  A las pacientes que me plantean el uso de dicha medicación les recomiendo otros métodos como pueden ser los métodos naturales"

Cuando un profesional sanitario afirma que no puede hacer algo que se le pide en su ámbito profesional por razones morales, está diciéndonos que, si lo hace, está en juego su integridad moral. Si participara en esa actividad atentaría contra un valor fundamental para él.

La objeción de conciencia del personal debe ser respetada pero tiene que cumplir un requisito fundamental: el ejercicio de este derecho por un profesional sanitario nunca podrá suponer un perjuicio directo para el paciente.  La toma de decisiones en medicina debe guiarse por la consideración de las obligaciones para con los pacientes  por encima de los intereses de los profesionales y los valores de cada persona que solicita nuestros servicios deben ser respetados.

En nuestro sistema público de salud estamos obligados a proporcionar los servicios y prestaciones incluidos en la cartera de servicios. El primer deber de las instituciones sanitarias es dar respuesta a las necesidades de  los miembros de la comunidad.

Por lo tanto todo profesional que haga objeción de conciencia debe comunicarlo a los otros miembros del equipo donde trabaja para que la organización colabore en la resolución de la demanda del usuario. Sería conveniente que de alguna forma el objetor compensara al equipo con otra actividad para que no hubiera un reparto de tareas injusto con los compañeros.

También es conveniente comunicarlo y buscar asesoramiento en el Colegio de Médicos al que pertenezca.

La información es un deber legal y deontológico ante el que no cabe la objeción de conciencia. Por lo tanto el profesional al recibir la demanda del paciente debe informarle de las posibles alternativas, dónde se debe dirigir y responderle a dudas y preguntas con todo respeto y educación.

En el caso planteado, el hecho de prescribir anticonceptivos orales con el fin de evitar una gestación atenta contra un valor fundamental para el médico. Por ello sería motivo para objetar. Siendo así, debería comunicarlo al responsable de su equipo de trabajo. Sería conveniente que se acordara dentro del equipo si la demanda sería atendida por otro médico del mismo centro de salud o sería derivada a planificación familiar. Todo ello teniendo en cuenta la forma de no perjudicar a la paciente.

El médico debe pensar que haría si trabajara en determinados centros rurales donde puede ser el único médico y en los que la distancia al centro de planificación familiar o a otros médicos de atención primaria no objetores puede ocasionar un perjuicio para la paciente. Tal vez debería renunciar a determinados puestos de trabajo para ser coherente con sus valores y a la vez respetar los de la organización donde trabaja y sus usuarios.

 Respuesta redactada tras deliberación en sesión del grupo de trabajo y redactada por Vicenta Alborch. 

Bibliografía recomendada:

Código de Deontología Médica Español (capítulo VI, artículos 32 al 35). Organización Médica Colegial. Julio 2011.

Objeción de conciencia, ley, deontología y ética. Martínez Urionabarrnetxea, Koldo. Jano, octubre 2011.

Ética de la objeción de conciencia. Guías de Ética en la Práctica Médica. Madrid. Fundación Ciencias de la Salud. 2008. Tercera parte. Problema 10. Caso 13. Objeción a un método anticonceptivo, páginas 83-87