Hemos leido en...bioética: objeción de conciencia

Aparece publicado en el último numero de la revista Bioética&debat  un amplio documento con consideraciones sobre la objeción de conciencia elaborado por el Institut Borja de Bioética.

Es un trabajo amplio dividido en cuatro secciones:

1. Reflexiones éticas: en primer lugar definen la objeción de conciencia “como la oposición claramente diferenciada, de una persona a un imperativo legal o a una autoridad, basada en los propios principios morales”. A continuación desarrollan de forma amplia la fundamentación en valores del derecho a objetar, apartado en el que es destacable el hincapié en que “la objeción no es monologo interior sino que la persona tiene que rendir cuentas, debe darse y dar razones públicas, del porqué no quiere llevar a cabo lo que es un deber jurídico, contractual o profesional”. 
2. Perspectiva jurídica: la objeción de conciencia es un derecho reconocido en la Constitución Española como derivación del derecho a la “libertad religiosa, ideológica y de culto”, aunque en el ámbito legislativo ese derecho solo está reconocido para el servicio militar y en la Ley 2/2010 sobre Salud Sexual y Reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo.
3. Objeción de conciencia en el ámbito de los profesionales de la salud: En este apartado inciden en la importancia de distinguir la Objeción de conciencia de la objeción profesional o “reticencia moral del profesional” que se da en casos de limitación de esfuerzo terapéutico de rechazo a determinados tratamientos. En estos casos ha de tenerse en cuenta la autonomía del paciente. En estas situaciones y aunque al profesional no se le puede imponer llevar a cabo acciones que vayan en contra de sus propios valores, su objeción tampoco puede suponer el imponer al paciente acciones en contra de su voluntad, vulnerando su autonomía. La actitud mas adecuada por parte del profesional seria la de retirarse del caso buscando alternativas que no supongan el abandono del paciente y garantizando la continuidad de la atención por parte de algún compañero.

Establece también los requisitos necesarios para llevar a cabo la objeción de conciencia: manifestación escrita previa de la objeción total o parcial y comunicada a la instancia jerárquica de nivel superior aunque en situaciones  imprevistas se debería contemplar la excepción y admitirse.

El derecho a la asistencia debe prevalecer por encima del derecho a la objeción en situaciones de urgencia.

También establecen que el dar información sobre una determinada actuación no implica participar en el acto y por lo tanto no da lugar a objeción, ya que no sabemos ni tan siquiera si llegará a producirse.

4. Situaciones de conflicto de valores diferentes a la objeción: Destaca en este apartado la reflexión inicial sobre las cada vez mas frecuentes normativas derivadas de la crisis económica y los recortes en el gasto. Destacan aquí la importancia del principio de justicia y recomiendan a los profesionales una reflexión conjunta para evitar conflictos aun mayores y que planteen los conflictos a los Comités de Ética Asistencial

Regalos de los pacientes

Llega la Navidad

Y con la Navidad llegan los regalos de los pacientes. Dulces, manualidades u otras cosas compradas por los pacientes con diferentes valores económicos y también con diferentes intenciones. ¿Debemos aceptar esos regalos?, si los aceptamos ¿debemos valorar su intención? Y si no los aceptamos ¿que debemos decir al paciente?

Es un tema que pocas veces nos planteamos y que puede tener importantes implicaciones en nuestra actividad como médicos. En España esta claramente legislado la cuantía de los objetos que se pueden recibir de la industria farmacéutica para evitar que condicionen nuestra práctica diaria pero no esta recogido en ningún ley o código ético cual debe ser nuestra actitud con los pacientes.

Para entenderlo mejor podemos poner ejemplos de diferentes pacientes:

·        Nuestra encantadora abuelita María de 78 años que acude habitualmente a consulta para el control de su diabetes y que en alguna ocasión ha requerido que acudamos a su casa por cuadros infecciosos agudos con fiebre elevada. Acude a control de enfermería y entre paciente y paciente se asoma a nuestra puerta con unas toallas bordadas a mano con nuestro nombre y nos comenta que ha traído también para la enfermera ya que nos esta muy agradecida por la paciencia que tenemos con ella.

·        Manuel de 53 años de baja laboral  desde hace unos meses por patología artrósica en rodilla y que espera conseguir una minusvalía ya que en el trabajo no le va bien últimamente y tiene problemas con sus jefes. Acude a consulta a recoger el parte 50 después de haberle explicado que se acerca el momento de tomar una decisión definitiva la semana anterior y al entrar en consulta nos entrega un pequeño paquete como regalo de Navidad que nos insiste en que habramos enseguida y que contiene una pluma Montblanc.

Parece claro que las intenciones de ambos pacientes con el regalo no son las mismas y por tanto nos debemos plantear si nuestra actitud debe ser la misma en ambos casos.

La Asociación Médica Americana (AMA) en sus guías éticas si trata el tema y realizan la siguiente reflexión:

“Los regalos que ofrecen  los pacientes los médicos son a menudo una expresión de aprecio y gratitud o un reflejo de la tradición cultural, y puede mejorar la relación médico-paciente. Algunos regalos señalan necesidades psicológicas que requieren la atención del médico. Algunos pacientes pueden tratar de influir en la atención o para obtener un trato preferencial a través del ofrecimiento de regalos o dinero en efectivo. La aceptación de esos regalos es probable que dañe la integridad de la relación médico-paciente. Los médicos deben dejar en claro que los regalos dados para obtener un trato preferencial ponen en peligro su obligación de prestar servicios de una manera justa. No hay reglas definitivas para determinar cuando un médico debe o no debe aceptar un regalo. Ningún valor fijo determina la procedencia o improcedencia de un regalo de un paciente, sin embargo, el valor relativo de las expectativas del paciente o del médico mediante el regalo no debe ser desproporcionadamente grandes o inapropiadas.  Un criterio es si el médico se sentiría cómodo si la aceptación del regalo es conocida por sus colegas o el público. “

Por tanto a la hora de tomar una decisión hemos de considerar  factores tales como la intención del regalo, su valor para el paciente, y el efecto anticipado de aceptar o rechazar el regalo en el paciente y su tratamiento. Aunque en definitiva, y como en la mayoría de las situaciones de conflicto, los dilemas éticos relacionados con regalos "deben ser evaluados sobre una base de caso por caso, más que de acuerdo con algunas recetas estrictas, abstractos o principios morales". En resumen, recibir regalos de los pacientes requiere tacto tanto como la técnica y el arte tal vez tanto como la ciencia.

A pesar de esta última reflexión y como guia, tomado del BC Medical Journal:

“Habrá momentos en que usted necesita para rechazar un regalo, y otros cuando un regalo puede ser aceptado amablemente. Además del enfoque pragmático descrito en el texto, las pautas de comunicación siguientes pueden ser útiles.

Al rechazar un regalo

• Explicar la razón por la que están rechazando  el regalo.
• Hacer hincapié en que el rechazo  de la donación no es igual al rechazo de la donante.
• Registrar los regalos ofrecidos.

Al aceptar un regalo

• Explicar que la aceptación del presente no altera su relación o afectar a la calidad del tratamiento.
• Discutir los regalos  aceptados con sus colegas para promover la rendición de cuentas y la transparencia.
• Registrar los regalos recibidos.”

Para saber más sobre el tema

Gutheil TG, Gabbard GO. The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and risk-management dimensions. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196. http://kspope.com/ethics/boundaries.php

Marois J. Receiving gifts from patients: a pragmatic shade of grey. BC Medical Journal. 2010;52:129. http://www.bcmj.org/premise/receiving-gifts-patients-pragmatic-shade-grey

Documentos en la sección de formación

Colgamos nuevos documentos elaborados por miembros del Grupo de Trabajo en la sección de formación, profundizando en aspectos éticos frecuentes en la Atención Primaria como son la atención al paciente terminal, las voluntades anticipadas, las relaciones entre profesionales y la prescripción de medicamentos.

Son documentos elaborados por miembros del grupo para usarlos en diferentes sesiones de formación y como en todos los documentos publicados la intención es que os sean útiles y que permitan profundizar poco a poco en el conocimiento de la bioética.

Máster en Bioética y Derecho Observatori Bioética i Dret

Os presentamos hoy uno de los programas de formación mas reconocidos a nivel español.

Es el Master de Bioética y Derecho de la Universida de Barcelona. El master se ha iniciado en el mes de Octubre pero la inscripción permanece abierta todo el año. Se realiza en modalidad online con sesiones presenciales en  las dos últimas semanas del mes de Enero en Barcelona

Mas información...

Guias de ética Fundación Ciencias de la Salud

 No existen en bioética demasiadas guias clínicas, y menos aun con un enfoque eminentemente practico, basadas en casos clínicos del día a día.
Publicamos a continuación el enlace y la decalaración de intenciones de los diversos autores convocados por la Fundación Ciencias de la Salud que en los últimos años han ido elaborando una serie de guias centradas en el enfoque practico de la bioética sobre diversos temas. Salvo la última el resto son de acceso gratuito desde la red

Guías de ética en la práctica médica

"En medicina existen guías de "buena práctica clínica", que indican al profesional cómo proceder técnicamente ante situaciones clínicas concretas y guías de "buena práctica profesional" que abordan aspectos jurídicos y éticos a aplicar en algunas situaciones, pero que suelen tener carácter excesivamente abstracto. No existen sin embargo documentos de apoyo al clínico ante situaciones que puedan agrupar aspectos clínicos, jurídicos, éticos y deontológicos y para los que la sociedad demanda al clínico un servicio para el que puede sentirse poco preparado. El objetivo de esta línea editorial de la Fundación de Ciencias de la Salud es la elaboración de una serie de guías de ética en la práctica médica que ayuden al profesional sanitario en la mejora de la resolución este tipo de conflictos."

• lanificación anticipada de la asistencia médica. Historia de valores; Instrucciones previas; Decisiones de representación
• Ética de la objeción de conciencia
• Ética en cuidados paliativos
• Ética de los incentivos a profesionales sanitarios
• Intimidad, confidencialidad y secreto

Congreso nacional de Bioética

Enalce a la página del Congreso Nacional de Bioética del año 2013 a realizarse en Pamplona los dias 25 y 26 de Octubre.

http://www.aebioetica.org/IX_Bioetica/index.html

Animar a todos a elaborar comunicaciones

Jornadas en Madrid. Retos éticos en Atención Primaria

Se celebran en Madrid la proxima semana (dia 13/12/2012)  las jornadas "Retos éticos en Atención Primaria"

Serviran como marco para presentar a sexta guia de la fundación Ciencias de la Salud orientada a destacar la importancia de la bioética en la Atención Primaria

Objetivos:

"La Atención Primaria es, por lo general, la puerta de entrada de los ciudadanos al sistema de salud de cualquier estructura social. Se comprende, por ello, que en ella se den con frecuencia conflictos entre profesionales y pacientes o usuarios del sistema, relacionados con cuestiones de valor. El profesional sanitario debe tener estos valores en cuenta e incluirlos en sus decisiones, si de veras quiere que éstas sean correctas y de calidad. Poner en las manos del profesional de la Atención Primaria un instrumento que pueda serle de utilidad a la consecución de estos objetivos es la razón de ser de esta Guía, la sexta de la serie de Guías de Ética en la Práctica Médica."

La inscripción es gratuita.

Curso a distancia

Se han convocado los cursos organizados por la UNESCO dentro de su programa de formación permanente en bioética.

Estan mas enfocados para latinoamerica pero son accesibles desde España. El formato es completamente online y es posible conseguir una beca.

Son cursos de 220 horas con una duración de 8 meses y elaboración de proyecto final. Inicio Mayo 2013

"VII Curso de Ética de la Investigación en Seres Humanos y VI Curso de Bioética Clínica y Social. Programa de Educación Permanente en Bioética REDBIOÉTICA/UNESCO"


extension@redbioetica-edu.com.ar        www.redbioetica-edu.com.ar

Hemos leidoen... bioetica: menor maduro

Ha sido publicada en diversos medios una circular de la fiscalía general del estado sobre la atención a menores de edad en caso de riesgo grave (circular 1/2012). Es un tema que de forma recurrente se presenta ante nosotros y que como se recoge en la citada circular presenta un marco jurídico poco claro.

Ante la urgencia que habitualmente rodea a estas situaciones proponen unas pautas generales que tienen como epicentro el principio del superior interés del menor.

Se presta especial detalle a las actuaciones ante los testigos de Jehová, aunque quedan incluidos dentro de las pautas generales que se comentan a continuación.

Tras realizar un magnifico resumen del consentimiento informado y la doctrina del menor maduro basada fundamentalmente en lo recogido en el Convenio de Oviedo y la legislación vigente (fundamentalmente la ley de Autonomía 41/2002) establece una serie de conclusiones:

1.      Los menores de 16 años que, a juicio del facultativo, no estén en condiciones de comprender el alcance de la intervención, carecerán de capacidad para prestar el consentimiento informado. En estos casos serán los representantes legales los responsables de la decisión

2.      Pueden prestar consentimiento informado los menores de 16 y 17 y los emancipados, asi como los menores de cualquier edad que a criterio del facultativo tengan suficiente madurez para consentir. Como regla general los menores de 12 años serán considerados inmaduros

3.      La capacidad para consentir de los menores se verá modulada en intervenciones de grave riesgo conforme a lo expuesto en los siguientes puntos

4.      El "menor maduro" se niega a una transfusión de sangre u otra intervención con grave riesgo para su vida, pero sus representantes legales son favorables. En ese caso, el Médico puede llevar a cabo la intervención sin necesidad de acudir al Juez. Si la situación no es de urgencia, es aconsejable acudir al Juez de guardia, directamente o a través del Fiscal.

5.      El "menor maduro" rechaza la transfusión y sus representantes legales también. En este caso, el Médico debe plantar el conflicto ante el Juez de Guardia directamente o a través del fiscal, pero si la situación es de urgencia puede llevar a cabo la intervención sin autorización judicial amparado por la causa de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad.

6.      El "menor maduro" presta su consentimiento y sus representantes se oponen. El Médico puede aplicar el tratamiento sin intervención judicial, dada la capacidad de autodeterminación que la ley reconoce al menor maduro.

7.      Los representantes del "menor no maduro" no consienten la intervención, generando grave riesgo para su vida o salud.

El Médico debe plantear el conflicto ante el Juez de guardia, directamente o a través del Fiscal, pero en situaciones urgentes, el Médico puede directamente aplicar el tratamiento frente a la voluntad de los padres estando su conducta plenamente amparada por dos causas de justificación.

Hemos leido en ... bioética

En ocasiones intentamos despertar el interes de nuestros compañeros hacia la bioética mediante cursos o sesiones en las que se dedican horas a las teorias éticas y a la fundamentación.

Es cierto que es un tema importante y que no debemos profundizar en la bioética sin conocer las bases éticas y filosóficas de ciertas corrientes y pensamientos ya que en ocasiones eso nos puede llevar a juicios equivocados, pero no es menos cierto que si el objetivo es difundir la bioética quizas ese sea un camino equivocado. Nuestros compañeros se aburriran y no querran que les volvamos a hablar del tema

Hemos leido recientemente un artículo titulado "Legislación vigente y Ética en investigación clínica" en el que realizan un interesante repaso a las distintas legislaciones que fueron apareciendo a lo largo del siglo XX y los motivos en los que se fundamentaban que podria servinos como base para un enfoque diferente. Es interesante conocer los Juicios de Nuremberg por las atrocidades nazis y el posterior Código de Nuremberg, el experimento Tuskeeguee y la respuesta consiguente que llevo a la redacción del Informe Belmont.

La bioética es una rama de la medicina en la que todos tomamos decisiones de forma continua y en la que la formación en general es bastante escasa. No se lo pongamos mas dificil y hagamos sesiones practicas.

Por cierto, ¿en cuantos Centros de Salud se hacen sesiones clínicas con temas bioéticos?

Formación en bioetica

Master en bioética

Abierta convocatoria de la 10ª edición del Master de bioética de la Universidad Ramon Llull, tanto en modalidad presencial como on-line.


Mas información...

Compromiso ético del médico de familia

 

Texto subscrito palabra por palabra y que deberiamos encontrar en todas las consultas de nuestros centros a la vista de nuestros pacientes

COMPROMISO ÉTICO ( Tomado del blog del Dr. Casado)

Cómo médico de familia me comprometo a ejercer bajo los siguientes valores.

…haciendo de la atención a su salud el centro de mi interés profesional

…respetando su dignidad, su derecho a decidir, su intimidad y guardando secreto de la información que conozco sobre su persona

…tratándolo con calidez, estimación y cortesía, procurando comprender sus emociones y mantener la serenidad en los momentos difíciles

…dándole información clara y sincera de sus problemas de salud, las opciones, riesgos y beneficios previsibles y mi consejo, atendiendo sus necesidades y creencias

…no actuando sin información adecuada, ni recomendando acciones poco probadas, de utilidad o seguridad dudosas o que aporten más riesgo que beneficio

…tratando a todas las personas con el mismo interés y haciendo buen uso de los recursos de que dispongo para el conjunto de ciudadanos

…manteniendo al día mis conocimientos, consultando a otro profesional de confianza cuando sea necesario, y evitando que otros intereses personales alteren este compromiso (Tomado del Grupo de bioética de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria).  cuadro de Iman Maleki  ¿QUÉ MÉDICO QUIERO SER?                       1ª Un médico que trate pacientes, no enfermedades. Que adapte los síntomas a la circunstancia individual del paciente y lo haga partícipe en las decisiones relativas al tratamiento de sus enfermedades. 2ª Un médico que adopte una aproximación crítica y sea capaz de ejercer su profesión en circunstancias de ambigüedad e incertidumbre. 3ª Un médico comunicativo y empático, capaz de establecer una excelente relación con su enfermo y ganar su confianza. 4ª Un médico responsable individual y socialmente, consciente de los límites de la medicina y capaz de comunicar a sus pacientes lo inevitable de la enfermedad y de la muerte. 5ª Un médico capaz de tomar buenas decisiones tanto para el enfermo como para el sistema sanitario, es decir, que sepa conciliar los costes y los beneficios. 6ª Un médico capaz de liderar un equipo médico y que evite la fragmentación de la atención sanitaria. 7ª Un médico competente, capaz y seguro. 8ª Un médico honesto y digno de confianza quien mediante la adecuada transparencia resuelva los conflictos de intereses derivados de las influencias externas. 9ª Un médico que sepa reconocer sus errores y trabaje para mejorar su forma de asistencia.  10ª Un médico que sea ejemplo de profesionalismo. Que sin renunciar a los derechos de disfrutar del merecido descanso y de una vida familiar digna, asuma su profesión con sentido vocacional que impregne todas las facetas de su vida. Adaptado del libro El médico del futuro

“Alertas éticas”

Rogelio Altisent en un artículo publicado en el último número del American Journal of Bioethics y referenciado en Diario Médico (http://www.diariomedico.com/2012/10/22/area-profesional/normativa/crear-alertas-eticas-para-el-medico-reto-del-cae) sobre la situación de los Comités de Ética Asistencial y los motivos de su deficiente funcionamiento propone la elaboración, por parte de estos, de “alertas éticas” con breves comunicados explicando cuestiones que pueden ser de actualidad e interés para los médicos de cada zona.

Desde este blog y en futuros post iremos tratando los diferentes temas  que aparecen en la literatura como conflictos éticos mas frecuentes en Atención Primaria e intentando ofrecer herramientas sencillas que sirvan como ayuda para resolver esos conflictos que aparecen diariamente en nuestras consultas y que necesitan de una respuesta rápida.

Entre otros temas apareceran:

• Relaciones entre niveles asistenciales diferentes
• Uso racional de recursos
• Manejo de Incapacidad Laboral Temporal
• Pacientes difíciles
• Pacientes paliativos
• Relaciones con la industria farmacéutica
• Paciente Menor en urgencias

"Seis minutos"

El proyecto seis minutos ha elaborado un documental basado en una serie de entrevistas a diferentes médicos de Atención Primaria.

Mediante tres fragmentos documentales de Seis Minutos (tiempo medio para una consulta de primaria en España) trataremos de concienciar sobre el valor de la Medicina de Familia, su existencia y justificación dentro del sistema sanitario.

Se puede consultar y ver en http://www.seisminutos.com/#!home/mainPage

Hemos leído en...bioética

Nuestros compañeros de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria tienen publicado un interesante documento sobre la confidencialidad en la Historia Clínica informatizada, que ha sido reeditado este mes en el boletín del Comité de Ética de Cataluña

http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/etica/datos_clinicos_cast.pdf

Es un tema de gran actualidad dada la implantación progresiva en todas las comunidades de la Historia clínica informatizada y las dudas que nos plantea a los profesionales sobre el respeto a la confidencialidad que se deriva de su uso. Es cierto que las historias de papel estaban también a disposición de todos los profesionales del centro, pero únicamente a los del centro. En alguno de los diferentes sistemas implantados en la Historia informatizada el acceso es libre a la historia completa para un amplio numero de profesionales, tanto de diferentes centros como de diferentes categorías profesionales.

En el citado documento realizan un repaso de la legislación vigente y plantean una división en dos niveles de los datos.

-El primer nivel constituido por la información necesaria en caso de emergencia (datos básicos como enfermedades graves, alergias, medicación actual y estado vacunal) al que se permitiría un acceso sin consentimiento expreso del paciente

-El segundo nivel con el resto de la información solo podría ser consultado con el permiso expreso del paciente.

A estos niveles plantean una serie de excepciones para el uso no clínico de la información.

Finalizan el documento con una serie de consejos prácticos sobre el uso de la Historia informatizada y la confidencialidad que todos deberíamos seguir al pie de la letra

Si no tenemos cuidado puede que acabemos así

Hemos leído en…. Bioética

Publicada sentencia del tribunal supremo que soslaya la exigencia legal del consentimiento informado escrito

Encontramos en la revista “Actualidad del derecho sanitario”  nº 196 un artículo resumiendo la sentencia STS 4538/2012 del Tribunal Supremo en la que se justifica la falta de consentimiento escrito por la excepcionalidad del caso  (cinco casos en quince años) y la certificación de que la paciente conocía la gravedad del caso a la vista de las numerosas visitas, pruebas complementarias e ingresos urgentes a los que se había sometido.

Esta sentencia es importante ya que sienta jurisprudencia sobre posibles excepciones a la ley vigente en la actualidad.

La legislación vigente en la actualidad y que regula la aplicación del consentimiento informado en el ámbito sanitario es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

 En el artículo 8 de la citada ley queda reflejado que el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

La misma ley establece en el artículo 9 una serie de límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.

1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.

2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:

a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.

b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.

Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento.